渋谷駅前おおしま皮膚科

メトホルミンオンライン診療 お申し込みフォーム

メトホルミンオンライン診療ご利用にあたって

当院では、オンライン診療と直接のご来院どちらでもメトホルミンの処方を行っております。

オンライン診療をご希望の患者様は、下記の手順で受診いただけます。


  1. 以下のお申し込みフォームに必要事項を入力しお申し込み下さい。
    現在より二週間後まで予約が可能となります。
  2. ご予約の日時になりましたら、お申し込みいただいた電話番号宛てにご連絡を差し上げます。
  3. お電話口でオンライン診療を行います。
  4. お申し込みいただいた住所宛てに、当院からお薬を発送します。
  5. お薬をお受け取り下さい。お支払い方法は、商品受け取り時にクレジットカード支払いもしくは現金支払いをお選びいただけます。

※システム使用料や専用アプリケーションのインストールは不要です。

※電話回線混雑を避けるため、当院の固定電話以外の携帯電話からお電話をすることもございます。

※メトホルミンは自費診療となりますが、ご本人確認のため保険証画像等のご提示をお願いしております。

※オンラインでの自費診療は、厚生労働省がコロナ対策で認可する時限的な措置となります。

ご連絡時間について

ご予約いただいた日時になりましたら、当院からお電話を差し上げます。
現在メトホルミンオンライン診療の時間枠は15分です。例えば11時30分からの時間枠をご予約いただいた場合は、11時30〜45分の間にご連絡させていただきます。

当日を含む二週間先までの日時でご予約を承っております。 なお、火曜日・祝日は休診となります。詳細は当院のホームページをご覧下さい。

料金

メトホルミン 250mg 60錠
(朝夕1錠ずつ内服した場合30日分)
¥1,800(税込¥1,980)
メトホルミン 500mg 60錠
(朝夕1錠ずつ内服した場合30日分)
¥2,800(税込¥3,080)
メコバラミン 500μg 60錠
(朝夕1錠ずつ内服した場合30日分)
¥1,500(税込¥1,650)
診察料 ¥1,000(税込¥1,100)
郵送料 ¥1,000(税込¥1,100)

★お支払い方法(ヤマト運輸支払いシステム)
お薬の受け取り時に、クレジットカード支払い現金支払いをお選びいただけます。いずれも手数料はかかりません。

  • 関東圏の場合、商品発送から到着まで平均4営業日程かかります。
  • 副作用等問題なく、安全にご内服いただける方には、1回のオンライン診療で最大6か月分の処方をさせていただきます。
  • その場合でも診察料+郵送料は一律で下記の通りです。
    診察料 ¥1,000(税込¥1,100)+郵送料 ¥1,000(税込¥1,100)
  • ※副作用が起きた場合でも返品は承っておりませんので、初めての方は1か月分の処方をお勧めしております。
  • 直接ご来院いただいての受診も可能です。その場合、診察料1,000円(税込1,100円)のみかかり、郵送料はかかりません。ご来院の際のご予約は不要です。

お申し込みフォーム

当院のメトホルミンオンライン診療を受けるのが初めての方は「初診」、以前にも当院のメトホルミンオンライン診療を受けたことがある方は「再診」をお選び下さい。

※別の症状で当院を受診されたことがある場合でも、当院のメトホルミンオンライン診療が初めての方は「初診」をお選び下さい。初診か再診かによって料金が変わることはありません。

お名前必須
フリガナ必須
性別
妊娠
授乳
生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
Eメール必須
@
患者様メールアドレス

@より前を記入し、@以降はプルダウンから選択してください。
Gmailからのメールを受け取れる端末でお願いします。

住所必須

住所、配送先住所は部屋番号まで正確にご入力ください。



郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
配送先住所必須


郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
配送先電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
診察券番号必須

再診の場合は必須。半角数字
診察希望日時必須

ご希望の予約日時を選択して下さい×

日時
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保険証画像必須

更新があった場合にはアップロードをお願いします。
保険証がない場合は免許証、パスポートなどの身分証明書をお願いします。
マイナンバーカードの場合、個人番号は隠してください。

医療証画像
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体重(kg)
半角数字
ご希望のお薬、数量
必須

複数選択可

これまでにメトホルミンを使用したことがありますか?必須

使用歴をご記入ください。(お薬の名前、単位、使用日数など)

副作用はありましたか?あれば症状をご記入ください。

これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
現在かかっている病気 治療薬

以下のボタンより確認画面に進んでください。

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